Краткосрочная стратегическая терапия как инструмент психологической помощи: итоги и перспективы развития
(обзор материалов всемирного конгресса 2022)
Первышева Елена Витальевна
кандидат психологических наук, психотерапевт
представитель Центра стратегической терапии Ареццо в РФ
Величайшее открытие моего поколения заключается
в том, что человек может изменить свою жизнь,
переменив своё отношение к ней.
Уильям Джеймс
Этапы развития всемирной сети Краткосрочной системно-стратегической терапии (BRIEF SYSTEMIC STRATEGIC THERAPY — BSST): от 1 Европейского конгресса до 3 Всемирного и первой Российской конференции стратегических терапевтов.
2003 год – 1 Европейский конгресс (Ареццо, 2003), создание Европейской ассоциации Краткосрочной системно-стратегической терапии усилиями 4 выпускников психологов – психотерапевтов, получивших подготовку в Институте исследования психики (MRI) в Пало Альто: Дж. Нардонэ, Стефан Гейерхофер, Жан-Жак Виттецель, Тереза Гарсия.
Первое знакомство с подходом профессора Дж. Нардонэ. Прежде всего – это исследовательский подход. Нашим основным инструментом является исследование-вмешательство: на основе детального изучения того, как функционирует проблема, вырабатывается гипотеза для исследования-вмешательства, которая позволяет организовать терапевтическую работу и корректировать ее с учетом обратной связи по мере продвижения к согласованной с пациентом цели.
Наличие цели конституирует стратегический подход: без согласованной цели не может быть стратегического вмешательства.
2006 год – на русском языке выходит книга «Искусство быстрых изменений» [1] в соавторстве с Полом Вацлавиком, уже известным российским специалистам. Это манифест усовершенствованной модели Краткосрочной Стратегической Терапии (КСТ), в котором сформулированы 4 «ереси», которые характеризуют наш подход:
- модель не опирается на теорию, которая описывает человеческую «натуру», понятие «нормы» – относительно;
- в основе лежит идея конструктивизма, согласно которой не существует одной единственной реальности: каждый субъект конструирует собственную реальность, которая может быть функциональной или дисфункциональной;
- вводятся конструкт предпринятых попыток решения (ППР), которые могут поддерживать устойчивое существование проблемы, и конструкт перцептивно-реактивной системы (ПРС). Восприятие определяет реакции, изменение восприятия приводит к изменению реальности и реакций на нее; терапия вызывает изменения реальности 2-го порядка; идея круговой причинности, краткосрочность, гибкость, процессуальность терапии.
- эмоционально-корректирующий опыт – двигатель терапии, процесс терапевтического изменения идет от опыта к осознанию. Сопротивление системы изменению и использование стратагем. Объяснение произошедших изменений.
2008 год – публикация книги «Страх, паника, фобия» [2].
2009 год – первый приезд Джорджио Нардонэ в Москву. Семинар для специалистов МСППН, лекция на факультете психологии МГУ им. М.В. Ломоносова, однодневный семинар для специалистов по теме «Тревожно-фобические расстройства», первое знакомство специалистов с реальной работой профессора, живые демонстрации с пациентами.
Начало двухгодичной программы Мастер. Московская Служба психологической помощи населению (МСППН) – стратегический партнер. Ежегодно программу оканчивают 25-30 психологов, психотерапевтов и врачей. В настоящее время более 400 специалистов прошли двухгодичную программу, где обучение модели происходит на основе работы профессора – изучение всех тем программы осуществляется на разборе записи конкретных случаев в исполнении профессора Дж. Нардонэ.
Сегодняшний этап определяется прошедшим в июне 2022 года 3-м Всемирным конгрессом по краткосрочной системно-стратегической терапии, на котором речь шла о перспективах развития КСТ. Европейская Ассоциация была преобразована во всемирную с учетом географии участников.
Исполнилось 20 лет Всемирной сети Краткосрочной Системно-Стратегической Терапии (BSST) о чем рассказали три ее создателя: Стефан Гейерхофер (Stefan Geyerhofer), Жан-Жак Виттецель (Jean Jacques Wittezaele) и Джорджио Нардонэ (Giorgio Nardone).
Лейтмотив конгресса: патологии развиваются, следовательно, развиваются и методы работы, разрабатываются новые усовершенствованные протоколы лечения, проводятся новые исследования, на основе которых написано много новых книг. Достаточно посмотреть на список литературы, переведенной на русский язык, и даже это будет показателем того, как интенсивно идет работа, прежде всего, самого Нардонэ, а также его коллег и учеников.
На конгрессе Дж. Нардонэ, как обычно, показал работу с конкретными случаями в рамках демонстрационных сессий.
Профессор Нардонэ считал необходимым подчеркнуть следующее: за последний период, начиная с эпидемии COVID, в результате вынужденной изоляции многократно увеличилось количество обращений по поводу интернет зависимости, социальной изоляции, самоповреждающего поведения, пищевых нарушений – особенно у молодых пациентов, что в этом возрасте приводит к росту случаев погранично-личностных расстройств. Тревожно-фобические расстройства (ТФР), ОКР приобретают новую форму (чистые панические атаки встречаются гораздо реже). Один из последних эфиров профессора был посвящен теме «Страх будущего», где он подробно рассматривал факторы, определяющие патологические ответы со стороны пациентов, подверженных разным формам страха, ориентированного в будущее.
В данном кратком обзоре остановлюсь на более интересных темах, заслуживающих внимания с точки зрения эволюции расстройств и новых подходов лечению.
Первый день конгресса был посвящен теме методологии исследований, приводились интересные данные нейронаук, которые на уровне исследований мозга методами КТ дают подтверждения эффективности терапевтической работы. Рассматривались методы валидизации результатов терапии и оценки ее эффективности. Приводились результаты эмпирических исследований терапевтического языка. Здесь могу упомянуть недавно опубликованную книгу «Прагматика цифровой коммуникации. Эффективная работа он-лайн» (Pragmatica della comunicazione digitale. Agire con efficacia online), написанная Нардонэ в соавторстве со своими сотрудниками[1]. Как при разработке всех протоколов, и здесь мы наблюдаем аналогичную динамику: возникает проблема – проводится исследование, которое обеспечивает накопление данных – обобщение данных позволяет разрабатывать методические рекомендации и/ или протокол работы, далее следует их отражение в публикации.
Во второй день конгресса были сделаны доклады о возможностях психотерапии одной сессии (ВОЛФ, Wolf), развитии техники волшебного вопроса (ХИОТ, Hyot), развитии техники стратегического диалога (НАРДОНЭ, Nardone). Акцент на краткосрочности не отменяет эффективности терапии. В рамках модели усовершенствованной краткосрочной терапии на первой сессии делается основная часть работы, так как разблокирование проблемной ситуации в значительном количестве случаев происходит между первой и второй сессиями. Стратегический диалог (СД) – инструмент исследования и проводник изменений. Вопросы терапевта создают новую реальность: за счет использования и чередования языка объяснений и языка, апеллирующего к ощущениям, пациент получает эмоционально-корректирующий опыт уже на первой сессии, благодаря которому он изменяет взгляд на проблемную ситуацию и свои попытки решения проблемы, которые поддерживали ее и сохраняли неизменной. Задача любой терапии – изменение восприятия, чтобы изменить реакции человека.
Дж. Нардонэ не устает напоминать, что терапия – это не предписания, а исследовательский процесс, в котором в результате совместного открытия того, как функционирует проблема и что следует делать для ее решения, предписания становятся логическим следствием применения стратегического диалога.
Нардонэ для иллюстрации СД провел демонстрационную сессию с одной из участниц конференции.
Использование терапевтических стратагем дает возможность обходить естественное сопротивление изменениям[2], позволяя добиться желаемых результатов в максимально короткий срок.
Вторая половина второго дня и третий день были посвящены современным методам работы с известными расстройствами, которые эволюционировали. Достаточно сказать, что анорексия значительно помолодела, в результате чего потребовался адаптированный протокол терапевтического вмешательства, который носит семейный характер. Протокол описан в книге «Юношеская анорексия» и включен в программу Мастер.
О современном лечении сексуальных расстройств рассказали коллеги, которые написали книгу о упущенном удовольствии, на русский язык переведена предыдущая работа, в которой излагается протокол работы «Когда секс становится проблемой» [8]. Кроме того, к «усовершенствованию» сексуальных расстройств, безусловно, относится киберсекс, который в условиях пандемии фактически вытеснил реальные контакты с противоположным полом, и после возвращения ситуации к «норме» проблемность в этой сфере не уменьшилась: этот вид отношений не требует усилий по ухаживанию и завоеванию партнера и безопасен, как с точки зрения заболеваний, так и нежелательной беременности, к тому же он позволяет без проблем иметь множественные контакты, не создавая проблем верности. Но самое главное – возникает зависимость на основе удовольствия, с которой справиться гораздо труднее, чем с зависимостью, основанной на страхе. В случае киберсекса осуществляется парадоксальное вмешательство. Логика работы – превращение удовольствия в пытку. В зависимости от того, как проявляет себя проблема, предписывается или ритуализация симптома, или обязательная мастурбация каждый день в течение часа с уменьшением экспозиции сначала до 45, а затем до 30 минут, однако, чтобы ваш клиент принял и выполнил буквально предписание, необходима стратегическая коммуникация. При этих проблемах рецидивы случаются очень часто.
В ходе третьего дня обсуждалась эволюция тревожно-фобических расстройств и методов их лечения. Речь шла о современном усовершенствованном лечении обсессивно-фобических расстройств, специфических фобий и фобических навязчивых идей. Подтверждением тому, насколько разнообразны эволюционировавшие расстройства тревожного спектра, говорит серия книг стратегических терапевтов, которые были переведены и изданы на русском языке: «Терапия панических атак», «Ипохондрия или страх болезней», «Страх принятия решений», «Обманчивый страх быть не на высоте» [10,11,12,16]. Эти публикации посвящены современному состоянию проблем, в основе которых лежит страх, и подходам в их лечении.
Профессор Нардонэ рассказал об эволюции фобических расстройств. Согласно его опыту, можно наблюдать континуум этих расстройств: тревога – паника – расстройства личности (избегающее или зависимое). Эмоция страха, как и другие базовые эмоции, носит адаптивный характер. Специфика периода последних лет, начиная с пандемии, заключается в том, что наблюдаются не столько страх и его физиологический коррелят – тревога, сколько терзания по поводу будущего, перед которым мы безоружны. Все меньше наблюдается чисто фобических расстройств. Раньше тревога приводила к панике. После пандемии мы наблюдаем терзания: это восприятие будущего без возможности его изменить. Разница заключается в том, что при тревожном расстройстве человек предпринимает действия, борется – убегает или вступает в схватку. Терзающийся занимает позицию изначально проигравшего: «я проиграю в любом случае». Страх вызывает терзания: это реакция на ситуацию, которую невозможно контролировать, и, как следствие, приводит к отказу бороться. Человек чувствует себя приговоренным по аналогии с Дамокловым мечом, когда он ощущает нависшую над ним постоянную угрозу, при видимом благополучии. Для фобических расстройств сегодня недостаточно протокола для Панических Атак необходима «добавка» для симптоматики терзаний и реакции отказа (полчаса терзаний, «Отказ – ежедневное самоубийство»). Цель заключается в том, чтобы пациент «включился в игру» и начал действовать.
Позиция отказа характерна для молодых людей, которые в результате ППР родителей – заверений, подмены собой, сглаживания трудностей вместо того, чтобы стимулировать их действовать и преодолевать препятствия на пути к цели – приходят к тому, что, не научившись справляться с фрустрациями, они становятся немотивированными и неспособными ни к достижению целей, ни к самореализации. С такими пациентами принимающая позиция терапевта становится контрпродуктивной.
Общая рекомендация относится к позиции терапевта по отношению к самодиагнозам: она должна быть внимательной и настороженной! Благодаря постоянной доступности доктора GOOGLE, все чаще приходится встречать пациентов, которые с порога заявляют о наличии у них определенного расстройства, будь то панические атаки, ОКР, «низкая самооценка» или модный сегодня «нарциссизм». Не следует принимать на веру диагнозы пациентов. Необходимо внимательное исследование проблемы, прежде чем применять известный протокол на основе «распознания», а не познания того, как функционирует и чем поддерживается проблема.
Нардонэ видит 2 проблемы, связанные с диагностикой:
- ошибки терапевта – упрощение, недостаточное исследование проблемы, когда «выставление диагноза» происходит в соответствии с логикой «Если у меня есть в распоряжении молоток, то я буду видеть только гвозди»;
- усложнение фобических расстройств. Часто страх становится следствием других проблем: например, терзаний, которые вызывают страх. Другой пример, когда социальная изоляция может быть следствием зависимости от виртуальной реальности, а не социофобией.
Развитие патологий требует усовершенствования терапии. Если при панических атаках раньше преобладал страх умереть, то теперь – страх потерять контроль. Многочисленны варианты страхов, которым посвящены соответствующие исследования и публикации: страх принятия решений; страх оказаться не на высоте[3][16]. Наблюдается прогрессивное увеличение расстройств, результатом которых становятся ПА и терзания (мучения, страдания): неуверенность в своих способностях, использование психостимуляторов.
Для успешного применения соответствующего протокола, кроме операциональной диагностики проблемы требуется стратегическая коммуникация и установление «подходящих» пациенту и проблеме терапевтических отношений.
Во второй половине третьего дня речь шла о современном лечении обсессивно-компульсивного расстройства и его разновидностей: и на эту тему кроме первого учебника «Обсессивно-компульсивное расстройство (Портелли) [6], вышла книга «Патологическое сомнение. Мыслю, следовательно страдаю» [12]. Отмечалось, что обсессивно-компульсивные расстройства стали более сложными. ОКР в DSM V получил статус самостоятельного расстройства (это больше не фобическое расстройство). Опять же развитие патологии привело к развитию терапии. В период 1985-1990 годов с помощью разработанного протокола достигалось 80% успешного лечения за 14 сессий, при усовершенствовании работы и протокола вмешательства в 1990-2000 годы результативность достигает 88% за 7/8 сессий. Докладчиками о последнем исследовании ОКР и усовершенствовании протокола работы выступили ГИБСОН (Gibson), ПОРТЕЛЛИ (Portelli), ДЖЕКСОН (Jackson).
Подход Дж. Нардонэ в работе с ОКР также претерпел изменения. С этой категорией пациентов важна экспертная позиция терапевта. ОКР характеризуется большой устойчивостью, сопротивляемостью изменениям, поэтому для мотивации пациентов следовать терапевтическим предписаниям, Дж. Нардонэ в последнее время вместо того, чтобы избегать диагнозов и патологизации пациента, традиционно принятой в нашем подходе, напротив, привлекает стратегию терапевтического использования страха. Как мы знаем, отношения с пациентами во многом зависят от предъявляемой проблемы. С пациентами, страдающими ОКР, «правильная» позиция: технический эксперт, довольно прямолинейный, практически директивный. Нардонэ открыто говорит пациенту: «ОКР – это рак ума, если не вырвать его с корнем/ не искоренить его, он будет воспроизводиться» (по аналогии с метастазами).
Все чаще лейтмотивом для любого эффективного вмешательства служит рекомендация «идти от базовых ощущений». Как управлять эмоциями? Страху надо научиться смотреть в лицо, чтобы превратить его в храбрость, чтобы унять боль, надо пройти через нее, гнев необходимо уметь канализировать, чтобы управлять удовольствием, его надо себе позволить. С учетом этих основных рекомендаций необходимо выбирать логику работы и предписания.
Завершающим был разговор о Краткосрочной психотерапии в длительные сроки. В этой секции шел разговор о современном лечении пограничного личностного расстройства (borderline), большой депрессии и хронических патологий. Терапия остается краткосрочной потому, что разблокирование проблемной ситуации достигается быстро, но на закрепление достигнутого равновесия и создание нового гомеостаза требуется время. Частота встреч становится все более редкой, но у пациента остается ощущение поддержки благодаря продолжительности терапевтических отношений. Не все расстройства можно вылечить даже исключительно эффективными методами – иногда требуется смирение и понимание того, что улучшение качества жизни хронического пациента – уже большое завоевание.
Последний день конгресса был посвящен мастер-классу профессора Нардонэ на тему: «За пределами своих возможностей: искусство личной и профессиональной эффективности», в рамках которого также состоялась демонстрационная сессия. На эту тему в сентябре 2022 вышла книга «Как выйти за пределы своих возможностей. Наука и искусство высоких достижений» [15].
Эта тема относится к использованию стратегического коучинга. Профессор Нардонэ начал изложение с темы умения управлять эмоциями. Исследования показывают, что даже в областях, кажущихся сугубо рациональными, принятие решений не может быть свободным от участия эмоций. Умение управлять эмоциями лежит в основе искусства высоких достижений.
На основе богатого опыта стратегического коучинга, Дж. Нардонэ рассказал о результатах использования выделенных в разнообразных исследованиях перцептивно-когнитивных стилей аналитического и интуитивного типа. Предпочтения одному или другому стилю отдается в зависимости от типа деятельности, нет универсального ответа на вопрос, о том, какой стиль «лучше». Восприятие интуитивного типа целостно, аналитического – внимательно к деталям. Интуитивный тип – слишком гибкий, действует на основе ощущений и может попадать в ловушку: «Я чувствую, значит это есть!» В отношениях такие люди с трудом контролируют импульсы. Они выигрывают в скорости, но интуиция требует подтверждения с помощью доказательств. Субъекты, характеризующиеся восприятием аналитического типа более способны к самокритике, у них лучше получатся лгать (дезинформировать, сбивать с толку), им требуется больше времени для принятия решений. Для них скорее характерна ловушка контроля, которая лежит в основе уверенности, что все можно контролировать.
В отношении деятельности терапевта, который в свою очередь может столкнуться с клиентскими запросами, требующими подобных умений, рекомендуется баланс обоих стилей восприятия при принятии решений, который достигается с помощью ежедневных упражнений.
Тем, кто относит себя к интуитивному типу, на основе описания его характеристик, рекомендуется для развития аналитических способностей фокусироваться на людях, наблюдать, развивать аналитическую активность, стараться придавать значение деталям. Субъектам с аналитическим когнитивным стилем необходимо упражняться в чистом фантазировании для развития креативности. Универсальная рекомендация всем для развития когнитивной гибкости: упражнение «5 точек зрения» на любую ситуацию, «5 способов решения» любой проблемы. Это позволяет вырабатывать не только гибкость рассуждений, но и адаптивность в управлении ситуациями и при принятии решений. Стратагема для стратегического терапевта: изменяться, оставаясь самим собой. Это важно с той точки зрения, что терапевт должен быть тем, кто нужен клиенту / пациенту, который обратился за помощью.
Для развития устойчивости всем, включая терапевтов, рекомендована одна маленькая трудность в день для преодоления.
Мастер-класс профессор Нардонэ закончил пожеланиями всем коллегам – стратегическим терапевтам успехов в постоянном самосовершенствовании и развитии устойчивости.
Литература
- Вацлавик П., Нардонэ Дж. Искусство быстрых изменений. Краткосрочная стратегическая терапия – М.: Издательство Института психотерапии, 2006. – 192 с.
- Нардонэ Дж. Страх, паника, фобия. Краткосрочная терапия – М.: Издательство Института психотерапии, 2006. – 192 с.
- Нардонэ Дж., Сальвини А. Магическая коммуникация. Стратегический диалог в психотерапии – М.: Рид Групп, 2011. – 160с.
- Нардонэ Дж. Оседлать своего тигра. Стратагемы в боевых искусствах, или как справляться со сложными проблемами. – М.: Когито-Центр, 2017. – 125с.
- Нардонэ Дж., Балби Э. Бороздить море втайне от небес. Логики терапевтических изменений. – М: 1000 Бестселлеров, 2019. – 152 с.
- Нардонэ Дж., Портелли Кл. Обсессивно-компульсивное расстройство: понять и преодолеть. Краткосрочная стратегическая терапия. – М: 1000 Бестселлеров, 2020. – 168 с.
- Нардонэ Дж. Психологические ловушки. Как мы создаём то, от чего потом страдаем. – М: 1000 Бестселлеров, 2020
- Нардонэ Дж., Рампин М. Когда секс становится проблемой. Стратегическая терапия сексуальных проблем. – М: Психология и жизнь, 2022. – 134 стр.
- Нардонэ Дж., Джанотти Э., Роки Р. Модели семьи. Как понять и решать проблемы в отношениях между родителями и детьми. – М: Психология и жизнь, 2022. – 146 стр.
- Нардонэ Дж. Терапия панических атак. Освободитесь навсегда от патологического страха. – М: Психология и жизнь, 2021. – 195 стр.
- Бартолетти А., Нардонэ Дж. Ипохондрия, или страх болезней. Краткосрочная Стратегическая Терапия. – М: Психология и жизнь, 2021. – 256 стр.
- Нардонэ Дж. Страх принятия решений. Как найти мужество, чтобы сделать выбор. – М: Психология и жизнь, 2022. – 104 стр.
- Нардонэ Дж., де Сантис Дж. Патологическое сомнение. Мыслю, следовательно страдаю. – М: Психология и жизнь, 2022. – 104 стр.
- Вацлавик П., Уикленд Дж., Фиш Р. Изменения. Принципы формирования и решения проблем. – М: 10 М: 1000 Бестселлеров, 2020. – 176 стр.
- Нардонэ Дж., Бартоли Ст. Как выйти за пределы своих возможностей. Наука и искусство высоких достижений. – М: Психология и жизнь, 2023. – 84 стр.
- Миланезе Р. Обманчивый страх не быть на высоте. Стратегии признания собственной ценности. М: Психология и жизнь, 2023. – 146 стр.
- Nardone G., Milanese S., Bartoli S. Pragmatica della comunicazione digitale. Agire con efficacia online. – Ponte Alle Grazie, 2020. – 160 p.
[1] Аналогичная работа проведена российскими авторами: сб. «Психологическое интернет консультирование», что, безусловно, является веянием времени и особенностями развития терапии в век информационных технологий.
[2] Система имеет тенденцию сохранять равновесие и сопротивляться изменениям даже /если равновесие является патологическим.
[3] Роберта Миланезе в своей последней книге «Обманчивый страх не быть на высоте» выделяет 6 типов страхов, преодоление которых ведет к признанию собственной ценности.
